תנאי ברה״ס לקשישים במוסדות

גישה חדשנית לבדיקת תנאי בריאות סביבה להחזקת חסרי ישע קשישים במוסדות.

מאת: גרגורי רודשטיין

מבוא

הזדקנות האוכלוסיה

ישראל היא מדינה בעלת אוכלוסייה צעירה יחסית למדינות מפותחות אחרות, בעיקר עקב שיעורי הפריון הגבוהים בה . מסמך של מרכז טאוב¹, מצטט את המגמות העולמיות של הזדקנות האוכלוסייה, על ידי הצגת אחוז האוכלוסייה בכל מדינה מעל גיל 65. במדינות המפותחות האחוז גדול יותר מבמדינות המתפתחות.

הזדקנות האוכלוסייה (population ageing) , הוא מונח המתייחס לגיל החציוני ההולך ועולה באוכלוסיות שונות בעקבות הירידה בשיעורי הפריון או העלייה בתוחלת החיים.

ברוב המדינות בעולם, ישנה עלייה בתוחלת החיים ויש עליה באחוז האוכלוסייה המזדקנת (מגמות שהחלו תחילה במדינות המפותחות, אך כיום מתקיימות גם כמעט בכל המדינות המתפתחות). גודל האוכלוסייה הקשישה בעולם נמצא כיום בשיאו.

במדינות שסווגו על ידי האו"ם כמדינות מפותחות, הגיל החציוני של האוכלוסייה, בשנת 1950היה 29, בשנת 2000 עלה ל-37.3, ועד שנת 2050 הוא צפוי לעלות ל-45.5.

מספר האנשים בעולם שגילם 60 ומעלה, גדל פי שלושה מאז שנת 1950. הצפי הוא שהאוכלוסייה הקשישה תגיע ל-2.1 מיליארד אנשים עד 2050. לפי תחזית גלובלית של האו"ם עד שנת 2025, מספר האנשים בני 65 ומעלה יהיה יותר מכפול ממספר הילדים עד גיל 5 וכמעט זהה למספר הילדים עד גיל 12"

בישראל עולה מספר הקשישים עקב העלייה המתמשכת בתוחלת החיים, בעיקר בעקבות טיפול מונע וטיפול טוב במחלות כרוניות במערכת הבריאות.

כל הסימנים מצביעים על כך שבשנת 2040 אוכלוסיית ישראל תעמוד על 12.4 עד 12.8 מיליון תושבים. על פי נתוני הלמ"ס, תוחלת החיים בישראל עמדה בשנת 2020 על 80.7 שנים לגברים ו-84.8 לנשים.

העלייה בתוחלת החיים בישראל מוגדרת כאחת מההצלחות הגדולות של מערכת הבריאות .

התחזית מראה כי צפוי גידול ניכר בקרב תושבים מעל גיל 70 – מ-669,000 ב-2017 , ל-1.41 מיליון ב-2040, לצד קצב הזדקנות גבוה יותר במגזר הערבי. כלומר, עד שנת 2040 צפוי כי מספר הישראלים בני 70 ומעלה יכפיל את עצמו, ושיעורה של קבוצה זו בכלל האוכלוסייה צפוי לעלות מ-8.5% ל-11%.

בשנת 2020, מנו בני ה-65 ומעלה בישראל כ-1.1 מיליון איש ואישה, וההערכות הן כי בשנת 2040 מספרם יכפיל את עצמו (בהתאם למסמך "ישראל 2040", המוזכר לעיל(. הנתון מופיע גם באתר משרד הבריאות² .

עליה בתוחלת חיים והידרדרות באיכותם

העלייה בתוחלת החיים מלווה לעיתים קרובות בהידרדרות הדרגתית וממושכת בתפקוד ובמצב הבריאות, והיא מאיימת הן על איכות החיים בגיל המבוגר והן על היכולת של מערכת הבריאות להתמודד עם הביקושים לשירותי בריאות. בישראל צפוי אדם לחיות בממוצע כ- 10.4 שנים מחייו בבריאות לא טובה, כתוצאה מהדרדרות תפקודית, מחלה או אירוע בריאותי משמעותי.

מצד אחד, עם העלייה בתוחלת החיים והשיפור ברמת הבריאות, יש יותר ויותר אזרחים ותיקים הנמצאים בכושר גופני ומנטלי טוב שמנהלים חיים עצמאיים וממשיכים לתרום לחברה. מצד שני, העלייה הצפויה במספרם, פירושה שתהיה גם עלייה במספר האנשים הזקוקים לטיפול. נוסף על כך, כפי שמציין פרופ' אלכס וינרב, מנהל המחקר במרכז טאוב, "סביר להניח שאוכלוסיה זו סובלת יותר ממחלות כרוניות ומבידוד חברתי, ועל פי רוב זקוקה לטיפול המותאם במיוחד לתקופה זו בחיים."

מסגרות הטיפול הינן באחריות שני משרדי ממשלה – משרד הבריאות ומשרד הרווחה. שיעור האוכלוסייה של בני 85 + בה שיעורי השימוש בשירותים רפואיים וסיעודיים גבוהים, עומד היום על כ- 3% וצפוי לעלות בחדות עד ל 8.4% בשנת 2045 – כמעט פי 3!³

קיימת בארץ מגמה לחיזוק והרחבה של הטיפול בתוך הקהילה . הגישה צריכה להפחית את העומס המוטל על בתי החולים ובתי האבות, ולספק פתרון המועדף גם על האזרחים הוותיקים עצמם.

במקביל למאמצים ולצורך להעביר יותר טיפולים לקהילה, לדעתי, לחלק גדול מאזרחי מדינת ישראל יהיה צורך לתת גם טיפול מותאם במוסדות. קשישים שוהים במוסדות זמן רב, לפעמים שנים רבות ומסיבה זו בנוסף לשירותים רפואיים וסיעודיים גבוהים קיימת חשיבות רבה להבטיח תנאים טובים למגורים ממושכים וקרובים לתחושת בית בהחזקת קשישים במוסדות.

הגדרות

"חסר ישע" מוגדר בחוק ⁴ כאדם שעקב גילו, מחלתו או מוגבלות פיזית או נפשית, אינו יכול לדאוג לצרכיו, לבריאותו ולשלומו.

"חוסה" – קטין שלא מלאו לו 14 שנה או מי שמפאת נכות, ליקוי בשכלו או זיקנה אינו מסוגל לדאוג לצרכי חייו ⁵ ".

הסדרת תחושת בית או דיור דומה לבית במוסדות

דרישות לתנאי שהיית חוסים הוגדרו בתקנות ,הנחיות ונהלי שני משרדי ממשלה – משרד הבריאות ומשרד הרווחה. התנאים מתבססים על גישה הרחוקה מתחושת בית .

התפיסה הקיימת בתקנות הקיימות מתייחסת למחלקות המיועדות לקשישים בכל סוגי המסגרות, כמודל מוסדי ללא שמירת פרטיות ותנאים דומים לבית המגורים האישי. הבדל משמעותי קיים במחלקות למטופלים סיעודיים ותשושי הנפש, שנבנו במודל של מחלקות אשפוז בבית חולים כללי, וזאת למרות שמודל בית החולים הכללי מיועד לשהות מטופל לזמן קצר של מספר ימים בעוד שמחלקות אלו מהוות חלופה לחיי שוהים למשך שנים.

המודל המסורתי (הרפואי), המעמיד את בריאות הדייר במרכז כחיקוי למבנה בית אבות ובית החולים, אינו הולם את רצון וצרכי הדיירים ונוגד את תפיסתנו וחזוננו כנותני שירות.

מעבר של מטופל מביתו למסגרת אחרת, לרבות בית אבות, מחלקות גריאטריות - סיעודית/תשושי נפש, עובר ברוב המקרים בצורה קשה נפשית ופיזית לקשישים. ההעברה מחייבת הסתגלות לא פשוטה למסגרת אחרת השונה מהותית מתנאי בית, בה מרבית מרכיבי סדר היום מוכתבים לכלל השוהים במחלקה, עם פעילויות שנקבעו מראש ע"י הנהלת המוסד. מצב זה יכול לגרום לעיתים לאובדן אוטונומיה, פגיעה בעצמאות ואף לפגיעה בכבודו של המטופל וזאת למרות שקיימת מחויבות לשינוי חברתי בחיי היום –יום של הקשישים במסגרות השונות ובראש ובראשונה בבתי האבות ובבתי החולים הגריאטריים.

אחד מהמודלים הידועים, הינו מודל חיקוי שהוכן כהשראה למודל האשכולות, הgreen house. מדובר על מודל אמריקאי להקמת קהילות של 12 דיירים בכל בית שבהן קיימת גישה - יותר בית, פחות בית חולים. הדיירים שותפים עם הצוות בניהול חייהם וסדר היום הוא אישי ולא משותף לכל הדיירים.

בגרסתו הישראלית קיים מודל שנקרא "אשכולות הדיור". זהו מודל המעודד חיי קהילה השונים מאלה שבמחלקות המסורתיות, יותר אוטונומיה לדיירים והעצמתם. הגישה ללא ספק חיובית. התפיסה המרכזית של השינויים הנדרשים, מתבססת על עידוד בחירה אישית ועידוד מימוש עצמאות בפעולות היומיומיות, להגברת אינטראקציה חברתית ומשפחתית, מרחבים לפעילויות אלקטיביות, כולל שטחי חוץ /מרפסות במפלס המחלקה ועידוד ביקורי משפחות. הבעיה היא שהשיטה מתייחסת רק למחלקות ולא מתייחסת למבנה ולשירותי התמך במוסד כמכלול לכל הפונקציות הרלוונטיות שיפורטו בהמשך.

בעיה נוספת היא שאת המודל התחילו לבצע בדרך כלל בבתי חולים ומוסדות גריאטריים קיימים, דבר שמקשה על פעולות השדרוג וההתאמה. לצערנו, לא קיימת אסטרטגיה לאומית בנושא, שמתבססת על גישת "בית אחד עד סוף החיים" המאפשרת תכנון והפעלת מסגרות משולבות המאפשרות חיים ארוכים של קשישים ללא צורך בשינוי מיקום מגורים בהתאם למצבם הבריאותי או הסוציו – אקונומי של הקשישים.

נדרש שינוי בתפיסת הבטחת התנאים במוסדות המאפשרים בחירה בסיסית למקבל שירות / מאושפז - מתי ללכת לישון, מתי לקום, מה ומתי לאכול, מתי להתרחץ ועוד תוך שמירה על אוטונומיה מרבית, כלומר, על יכולת לקבל כמה שיותר החלטות על בסיס רצונו.

המרכיבים שצריכים להבטיח שינוי תפיסה במוסדות ממודל בית אבות / בית חולים למודל "תחושת בית" הם:

1. שינוי בתקנות
לרבות תקנות למגורים וטיפול בקשישים עצמאיים ותשושים במעונות לזקנים לקשישים, הנחיות ונהלים למסגרות שונות מחייבות תכנון ובנייה מותאמות למסגרות למקבלי שירות ומאושפזים. במוסדות הקיימים נדרש תמריץ הולם לביצוע שינויים.

2.שינוי תפיסה תכנונית
לבחירת מקומות המיועדים להקמת המוסדות.

3.תכנון בתפיסה החדשה

3.1 חצר
3.1.1 החצר צריכה להבטיח אפשרות לביצוע פעילויות שונות של הדיירים , אירועים בהשתתפות קרובי משפחה, חברים, דור צעיר וצוות.
3.1.2 החצר צריכה להיות מוצלת – עצים והצללה מלאכותית יכולים להבטיח זאת.

3.2 מבנה

3.2.1 כללי:

קיימת חשיבות רבה למספר מקומות חנייה מוגבר וקרבה לתחבורה הציבורית.

נדרשת חלוקה ברורה לאזורים שונים: גישה , חניה , אזור פנאי , אזור משק ועוד צריכים למנוע מטרדים והפרעות למקבלי השירות, למאושפזים, למבקרים ולאנשי הצוות.

בנייה מפולשת יכולה לעזור בפתרון בניית שטחים פתוחים לשימוש רב תכליתי.

המבנה צריך להיות מוגן. ימינו הקשים מצדיקים את הגישה. שימוש בממדים אינו יכול להבטיח פינוי מהיר של מקבלי שירות ומאושפזים.

3.2.2 יש להבטיח אפשרות לשילוב תנאים בהתאם למצב בריאותי שונה: עצמאים, סיעודיים, תשושי נפש, מונשמים ללא העברת אנשים במקרה ויש החמרת מצב בריאותי למקום אחר וגרוע מכך למסגרת אחרת.

3.2.3 במבנה צריכים להיות כול הפונקציות הנלוות -מטבח ברמה הנדרשת, כביסה , פעילויות פיזיותרפיה לרבות בריכות שחייה ובריכות טיפוליות, חדרי טיפולים, ריפוי בעיסוק עם תנאים לשיטות שונות ריפוי, פנאי – חוגים שונים ועוד.

3.2.4 מעליות רחבות ובכמות נדרשת בהתאם לשימושים במבנה. מעלונים לשינוע מזון ישירות למטבחונים / חדרי אוכל.

3.2.5 דרכי פינוי פסולת נפרדים לשאריות מזון – פסולת רטובה ממטבחונים ופסולת יבשה וכביסה מלוכלכת מרוחקים ממחלקות. למשל בקרבת פירים ומעליות.

3.3 תשתיות.

עקב רגישות גבוהה ביותר של חסרי הישע לתחלואה התשתיות צריכות להבטיח איכות חיים מתאימה ומובטחת.

מערכת תברואה תתוכנן ותיבנה באופן שיבטיח את פעולתה התקינה עם מקדם הבטחה ,תפקוד תקין גבוה ביותר למניעת נזק בריאותי ומטרדים סביבתיים. רכיבי מערכת התברואה יתוכננו, יקובעו ויאטמו כך שיצמצמו נזילות, וימזערו ככל האפשר, מטרדי ריח, טחב ועובש, ופגיעה באדם וסביבה כתוצאה מנזילות. התקנת המערכות צריכות להבטיח גישה לצורך תחזוקה שוטפת ותיקון תקלות מהיר.

תקנות התכנון והבנייה ⁶ – בניין המשמש או מיועד לשמש כולו או חלקו מקום מגורים או מקום שהייה לילדים, לקשישים, לבעלי מום גופני או ללוקים בשכלם, והכול כשהם מחוץ למשפחתם. המפרטות דרישות יותר מחמירות למבנים הנ"ל.

הנחיות למניעת התרבות חיידקי לגיונלה ומיקרואורגניזמים נוספים במערכות מים (ספטמבר 2022) מגדירות אוכלוסייה רגישה בתחלואה ללגיונלה ואוכלוסייה רגישה לכוויות. ההגדרות כוללות את האוכלוסייה הנ"ל.

המסמכים הנ"ל מפרטים דרישות מינימליות. ללא ספק צריך לקבוע קריטריונים לתשתיות ברמה מתאימה לאוכלוסייה רגישה זו.

3.4 מערך המזון

3.4.1 דרישות תכנוניות:

בנוסף למטבחון חלוקת מזון במחלקות, חשוב לתכנן מטבחונים פתוחים מצוידים ומיועדים להכנת מזון ע"י המטופלים לבד או בליווי מטפלות פרטיות ואנשי צוות / גורמים מתואמים עם הנהלת המסגרות) במשולב עם פונקציות מטבח טיפולי של ריפוי בעיסוק). המטבחונים צריכים להיות נפרדים ממטבחון חימום / קירור וחלוקת מזון מוכן לאכילה שמקורו במטבח המוסד.

רצוי לתכנן חדר נפרד לא במחלקה, אלא באותה קומה לפונקציה הזו. הפתרון יכול לאפשר בחדר זה פעילויות מטופלים ממחלקות שונות ובראש ובראשונה למחלקות בקומה זו. ציוד מינימלי למטבחון פתוח : מקרר חצי תעשייתי או 2 מקררים 500 ליטר כול אחד, עם מקפיא בחלק התחתון של המקררים או מקפיא נפרד. מדיח כלים חצי תעשייתי, טוסטר, מיקרוגל, תנור חשמלי, 2 כיורים עם מים החמים, קולט אדים, בלנדר, תנור, ארונות לסינרים , כלים ועוד. רצוי דלפק קירור. המטבחון צריך להיות נגיש!

אספקת מזון חצי מוגמר למטבחון "פתוח " יכולה להיות משני מקורות:

- מזון שעבר טיפול במטבח המוסד: כגון ירקות ופירות שטופים, ביצה מפוסטרת נוזלית, בלילה , מזון מוכן לשימוש ועוד.

- מזון קנוי מוכן לאכילה באריזה מקורית ומזון שמקבלים מאורחים.

- אפשרי לבדוק אופציה לשימוש במזון גולמי בתהליך. במקרה הזה הכנת המזון צריכה להיות בעזרת ובהשתתפות טבח של המוסד בעזרת כלים נפרדים המסופקים מהמטבח. שטיפתם צריכה להתבצע במטבח בלבד! הכנת המזון תבוצע מיד לאחר העברת המזון למטבחון הפתוח. לאחר הטיפול צריך לבצע שטיפה וניקוי אזור העבודה.

3.4.2 נדרש שינוי גישה ודרישות גם להכנת מזון במטבח המוסד. מספר עובדי המטבח והציוד צריכים להבטיח הכנת וצריכת מזון בשעות לא שגרתיות, הכנת מזון לצריכתו מראש – לפחות ל 72 שעות שיכול להבטיח בחירת מזון מתפריט, הכנת מזון לפי הזמנה בשעות לא רגילות - room service ,עדיפות לאריזות קטנות וחד פעמיות.

3.4.3 חובת התקנת מתקני שתייה צמוד לחדר אוכל במחלקה ובאזור המטבח הפתוח.

3.4.4 יש לשנות גישה גם לציוד לחלוקה והגשת המזון :

-עגלות קירור \ חימום לא תואמות לעגלות מזון של בית חולים.

-מדי הצוות ובראש ובראשונה של העוסקים בחלוקת המזון.

3.4.5 מומלץ ביותר גם לבצע ימי ארוחות שף שאפשר לשלב עם ארוחות חגיגיות , ימי הולדת בהשתתפות קרובי משפחה, אנשי ציבור.

3.5 חדר אוכל
נדרשים שטחים גדולים יותר על בסיס של לפחות 2.5 – 3 מטר למטופל. החדר יכול להיות רב תכליתי ומודולרי . הגישה מאפשרת אכילה בשעות שונות של היום ושימוש החדר לפעילויות פנאי עצמאיות וקבוצתיות של מטופלים בשעות הפנאי. כגון: אזורי צפייה בטלוויזיה, אזורים למפגשים חברתיים, חוגים , פינות שקטות ועוד.

4. כוח אדם

4.1 הפעלת מערך כמצוין בלתי אפשרית ללא תוספת כוח אדם. נדרש כ"א נוסף וזמין, על מנת לתפעל את חלוקת המזון בכל מטבחון ובכל שעות היום, בהתאם לצריכת המאושפזים.

4.2 נדרש כוח אדם נוסף לרחיצת מאושפזים , החלפת כלי מיטה, ניקיון בשעות לא רגילות.

4.3 כוח האדם חייב לעבור הדרכות בתחומים השונים , כולל תברואת מזון.

5. הקמת מכבסה
נדרשת הסדרה בתוך המחלקה לכביסה אישית של מקבלי שירות / מאושפזים. המכבסה צריכה לכלול אזורים נגישים לנכים וציוד המאפשר שימוש במכונות כביסה ומיבש כביסה נגיש.

6. כסא גלגלים חשמלי
יש להבטיח תנאים לחיבור למערכת חשמל, כולל ציוד מאושר ע"י "מכון צומת" ⁷ יש דרישות מפורטות ופתרון מאושר בשבת

7. חדרי מגורים
בסיס לדרישות – חדרי לינה בבתי מלון מבחינת שטח והצטיידות. עם מיקום לעגלה חשמלית עם אפשרות לחיבור למערכת החשמל. ניתן לתכנן פינת קפה ומיני בר בחדר. הנושא חשוב ביותר ומאפשר אכילה גם בחדר המטופל במיוחד בהפעלת שיטת הגשת מזון room service

8. דרישות לגימורים
ברמה של בתי מלון , פרט לריצוף.

מסקנות

שינויים דמוגרפיים ותרבותיים מחייבים שינוי תפיסתי, ערכי ומערכתי בתנאי מגורי חוסים במוסדות. השינויים דורשים התאמת הסביבה הפיזית והחברתית תוך הגברת הפרטיות, ומתן אפשרויות לאינטראקציות חברתיות ומשפחתיות למאושפזים ומקבלי שירות. לבסוף, השינוי צריך לכלול שינויים משפטיים, ארגוניים והקצאת תקציבים ייעודיים למטרה זאת.

הקלות לא מבוקרות לתשתיות , חוסר בתחזוקה ותנאים נדרשים לשהייה, יכולות לגרום לנזק בלתי הפיך למקבלי שירות ומאושפזים.

מסמכים רלבנטיים

• "תכניות לאומיות להתמודדות עם הזדקנות האוכלוסייה במדינות שונות" של מרכז המחקר והמידע הכנסת - 12.06.2017.

• "ישראל 2040, פרק שלישי: הזדקנות האוכלוסייה". מרכז טאוב, באתר מרכז טאוב, ‏ - 23.08.2021.

• "היערכות להזדקנות האוכלוסייה" באתר משרד הבריאות - 17.08.2023

• "המלצות ועדת ההיגוי הבין משרדית לעניין הגדרת האדם הזקן חסר ישע "- 2011

• מסמך היערכות להזדקנות האוכלוסייה של מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי של משרד הבריאות.

• "עקרונות תכנון למחלקות גריאטריות: סיעודיות/תשושי נפש" , מינהל תכנון, "פיתוח ובינוי מוסדות רפואה" , משרד הבריאות. - 2020

• "תקנות הפיקוח על מעונות (תנאי המגורים ו טיפול בזקנים עצמאיים ותשושים במעונות לזקנים)", תשס"א-2001.

• "מדדים לאומיים להזדקנות מיטבית", 2020, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 28.09.2022.

• הערכת פרויקט "בנייה בשיטת אשכולות הדיור והפעלה בשיטת הקהילה הצומחת",אוניברסיטת חיפה - מרץ 2018.

• "תקנות התכנון והבנייה (תכן הבנייה) (תברואה)" - תש"ף-2019

• "הנחיות למניעת התרבות חיידקי לגיונלה ו מיקרואורגניזמים נוספים במערכות מים" - ספטמבר 2022

מקורות

1. "ישראל 2040",(פרק שלישי: הזדקנות האוכלוסייה . מרכז טאוב, באתר מרכז טאוב, ‏23 באוגוסט 2021)

2. מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי "היערכות להזדקנות האוכלוסייה"

3. טינה מירי מלוסיאן, מנכ"לית סאנופי ישראל- 05.12.2022

4. חוק חסרי ישע 1988 (368 א')

5. חוק ההגנה על חוסים, תשכ"ו-1966

6. (תכן הבנייה) (תברואה), תש"ף-2019 מגדירות "בניין לאוכלוסייה רגישה"

7. מכון צומת - מרכז לאומי להתאמת המציאות הטכנולוגית המתחדשת לחיים הלכתיים בארץ ובעולם.